Quando a pesquisa histórica encontra a saúde pública

De “Programa” a “Estratégia”. Criada há 30 anos como Programa Saúde da Família, a Estratégia Saúde da Família é hoje a principal ação do Ministério da Saúde no âmbito da Atenção Primária, ou Atenção Básica à Saúde, porta de entrada do Sistema Único de Saúde, o SUS. Com cerca de 37 mil Unidades Básicas de Saúde em todo o Brasil, a ESF representa um modelo de atenção voltada às necessidades da população brasileira e à pluralidade socioeconômica das regiões do Brasil.

Gestada no processo de redemocratização do país e nas discussões sobre a Reforma Sanitária que conduziu à criação do SUS, em 1990, a ESF hoje inclui atendimento ambulatorial para mais de 140 milhões de brasileiros, em quase a totalidade dos mais de cinco mil municípios brasileiros. São aproximadamente 50 mil equipes de Atenção Primária, Saúde Bucal, Agentes Comunitários de Saúde, Saúde da Família Ribeirinha, Saúde da Família das Águas ou Flutuantes, Consultório de Rua e Atenção Primária Prisional em ação no território nacional. “Neste nível assistencial, o cidadão tem encontrado em boa parte das vezes resolutividade para os seus problemas”, avalia Paiva.

Referência em pesquisas sobre a história da APS no Brasil, Carlos Paiva conta nesta entrevista como a ESF se consolidou ao longo dos últimos 30 anos. Coordenador do Observatório História e Saúde, que completa 20 anos em 2024, ele considera que a análise histórica, ao lidar com tradições, crenças e práticas instituídas, pode se apresentar como uma ferramenta importante para compreendermos os desafios colocados para diferentes problemas no campo da saúde. “A perspectiva histórica permite uma compreensão mais adequada acerca das soluções que estão em pauta para o enfrentamento de desafios institucionais do SUS, muitos dos quais históricos”.

A Estratégia Saúde da Família completou 30 anos em setembro de 2024. Podemos dizer que o processo histórico que gerou esta política de estruturação da Atenção Primária no Brasil, iniciado na década de 1980, teve como marco fundador o Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde, o Prevsaúde?

Eu não diria que o PSF teve como marco fundador o Prevsaúde. Embora tenha produzido um certo consenso técnico-político sobre a criação de uma política nacional de saúde com foco nos serviços básicos, ali na virada da década de 1970 para a de 1980, na prática, o alcance de Prevsaúde foi muito pequeno, para não dizer nenhum.

Inicialmente formulado em 1979 como uma ação conjunta dos ministérios da Saúde e da Previdência e Assistência Social, foi simplesmente engavetado nos primeiros anos da década de 1980, pois considerou a possibilidade de reforma do setor com a estatização dos serviços de saúde. Mas, como se diz, esqueceram de combinar com os russos, ou melhor, com o próprio setor privado, que àquela época já detinha uma considerável fatia do setor hospitalar brasileiro e era uma força política razoavelmente organizada. Vamos lembrar, por exemplo, que a Associação Brasileira de Medicina de Grupo, a Abrange, atual Associação Brasileira de Planos de Saúde, data de 1966. Portanto, os formuladores do Prevsaúde não estavam comprando uma briga qualquer. E perderam.

Daí em diante, a questão primeira, do ponto de vista de um movimento pela reforma sanitária, passava a ser muito menos a atenção primária e muito mais a implantação de um sistema de saúde unificado, o que seria efetivado no final da década de 1980 com a criação do SUS. Com a sua implantação no território brasileiro, a partir das chamadas Leis Orgânicas de Saúde, de 1990, veremos, aí, sim, com mais fôlego, uma discussão em torno de uma política nacional para a Atenção Primária à Saúde. Portanto, eu entendo que até os anos 1980 a APS ficou subordinada às discussões em torno da implantação de um novo sistema de saúde.

Isso quer dizer que não havia atenção primária no país?

Aí depende. O que vemos antes da implantação do SUS são experiências razoavelmente distintas que estão se dando em alguns municípios, muitos dos quais contaram com lideranças de esquerda recém-eleitas. Um exemplo disso está na figura do médico David Capistrano à frente da Secretaria Municipal de Saúde da cidade de Santos, então sob a gestão da prefeita Telma de Souza, do Partido dos Trabalhadores. A gestão do David se notabilizou pela criação de uma rede de cuidados especialmente voltada para pessoas com problemas de saúde mental.

Em outros lugares vimos iniciativas diferentes, como a que se estabeleceu na cidade de Niterói com os Médicos de Família, contando com apoio técnico direto de Cuba. Portanto, te respondendo, eu diria que a APS brasileira não esteve iluminada pelo Prevsaúde, como eu disse, que sequer saiu do papel.

Quer dizer que na década de 1980 o debate sobre os rumos da reforma sanitária no Brasil oscilava entre a prestação de serviços públicos estatais de saúde e a operação de serviços privados no sistema de saúde? No contexto dessas disputas, como se configurou a Atenção Primária?

A década de 1980 foi um contexto social e político muitíssimo desafiante. De um lado, muitas pessoas tomadas por forte esperança na reinstituição e radicalização da democracia. Mais do que esperança, estavam na luta por melhores condições concretas de vida do povo brasileiro. De outro, havia fortes limites ideológicos, políticos e institucionais para que essas expectativas e processos se encaminhassem com o vigor imaginado ou necessário.

Na Saúde, por exemplo, percebemos um verdadeiro cabo de força entre diferentes posições progressistas e conservadoras em dinâmicas e instâncias fundamentais do processo de reforma sanitária. A VIII Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986, por exemplo, serviu de palco para que a militância da reforma pactuasse algumas coisas importantes sobre o que seria o SUS, mas, ao mesmo tempo, precisamos reconhecer, outras tantas coisas importantes ficaram em aberto.

O que, por exemplo?

Na Conferência Nacional de Saúde, fórum criado lá no contexto do Estado Novo de Vargas e, com o tempo, convertido em instância de participação da sociedade, veremos transitar diferentes compreensões acerca do processo de reforma sanitária. A ideia de estatização dos serviços de saúde, por exemplo, que estava fortemente presente em iniciativas como o Prevsaúde, já não podia mais ser encarada como viável, politicamente, por boa parte dos que militavam pela reforma sanitária. O Prevsaúde, digamos assim, já tinha sido suficientemente pedagógico a este respeito, não é? Daí saímos desse processo não só com um setor suplementar privado, essencialmente hospitalar, bastante expressivo, mas também sem qualquer regulação pública, o que viria acontecer somente nos últimos anos da década de 1990.

Outra pauta fundamental, o financiamento do sistema de saúde, infelizmente também sai da conferência sem que tenhamos resposta positiva. Não estou aqui dizendo que a conferência foi um fracasso, pelo contrário. Considerando o contexto político, a conferência fez um trabalho formidável em torno do qual se energizou uma militância muito aguerrida, decisiva para os passos seguintes, notadamente a Constituinte de 1987, de onde saímos com uma carta constitucional bastante importante no sentido de prever direitos sociais e, na Saúde, estabelecer a saúde como um direito de cidadania. Isto está longe de ser pouco.

A partir daí, no entanto, sobretudo se considerarmos a guinada mais à direita do governo Sarney e tudo que virá daí em diante, eu compreendo que o trabalho dos mais conservadores foi desidratar o SUS o tanto quanto possível, seja não regulamentando dispositivos importantes previstos na Constituição, seja construindo, a partir do governo federal, ações e políticas que nem sempre se alinhavam com aquilo que era preconizado pelo SUS.

E a APS nesse contexto?

A APS, de alguma forma, vai ter que lidar com isso tudo e ela própria vai ser expressão dessas ambiguidades. Ainda que considerada nos documentos oficiais como uma APS abrangente, ou seja, uma APS de um sistema de saúde universal, na prática, passará a operar em boa parte das capitais brasileiras como uma política essencialmente voltada para os mais pobres.

Caricaturando muito, é como se o hospital privado fosse o destino dos ricos doentes; e a APS – o “postinho” – o destino dos que não têm recursos. Aliás, o próprio PACS, o Programa de Agentes Comunitários de Saúde, nasce mesmo como uma estratégia para lidar com as populações em condições mais vulneráveis. Falando claramente: o sujeito está na APS e precisa de um especialista ou de um procedimento de maior complexidade, entra numa fila. E aí começa um drama muito conhecido em muitas grandes cidades do nosso país. E essa conversa de uma APS abrangente só vai começar a comparecer nos documentos oficiais já para o final da década de 1990, quando se fala em Estratégia Saúde da Família, e estará presente no documento que cria a Política Nacional de Atenção Primária à Saúde, em 2006.

Naquele contexto ocorriam disputas conceituais sobre a implantação de uma atenção primária ampliada ou seletiva. O que esses modelos significavam e qual deles prevaleceu nessa disputa?

Essa é uma pergunta muitíssimo interessante e ela pode ser respondida de diferentes formas, vamos lá. Em primeiro lugar, é preciso mencionar que a expressão “Atenção Primária à Saúde” começa a comparecer nos documentos internacionais por volta de meados dos anos 1960. Neste período, alguns documentos da Organização Mundial da Saúde e da Organização Pan-americana da Saúde começam a vocalizar uma importante crítica à forma como estava organizada a saúde pública dos países na época.

A ideia de ampliação da cobertura dos serviços sanitários, combinada com formas de cuidado mais sensíveis à prevenção e à educação, não pareciam compatíveis, segundo perspectivas críticas, com serviços hospitalares, tidos como muito dispendiosos e essencialmente focados em doenças. Essa é, por assim dizer, uma das raízes da APS. Um segundo processo é de natureza mais política e doutrinária, uma vez que se passava também a defender em círculos mais progressistas a saúde como um direito de cidadania. Ou, se preferir, como um direito social e uma obrigação do Estado.

Encurtando muitíssimo o caminho, podemos dizer que a Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, que se realizou na cidade de Alma-Ata, então República soviética, em setembro de 1978, é herdeira direta desses processos. Ainda que parte da literatura da saúde pública e coletiva pensem Alma-Ata como uma espécie de genitora da APS, precisamos também pensá-la como o ponto de chegada de ideias e concepções que, ali por volta do final dos anos 1970, já estavam longe de se configurarem como um consenso em âmbito internacional.

Não é coincidência que cerca de três meses depois da Conferência de Alma-Ata, a Fundação Rockefeller tenha bancado outra conferência, na cidade italiana de Bellagio, para defender que a proposta contida em Alma-Ata não era realista. Era preciso, segundo esta segunda concepção crítica, pensar em ações voltadas para problemas específicos e lidando com populações mais socialmente vulneráveis.

Assim nascia formalmente a concepção de uma atenção primária seletiva, que não é uma APS como direito social, promotora de uma concepção universal de saúde; é uma APS que lida com uma cesta básica de serviços, essencialmente voltada para alguns problemas mais prevalentes de saúde entre as populações em situação mais vulnerável.  

Os debates e disputas entre os dois modelos, APS ampliada ou seletiva, acarretaram mudanças conceituais que conduziram à adoção, pelos defensores da Reforma Sanitária brasileira, da substituição do termo ‘atenção primária’ por Atenção Básica à Saúde. Pode falar sobre esta disputa?

Para bem entendermos as tensões que giraram em torno dessa disputa conceitual e programática sobre o papel e o alcance da APS precisamos retomar, ligeiramente, o processo de Reforma Sanitária. Foi uma dinâmica muitíssimo complexa e multifacetada, envolvendo diversos atores que, de um lado, lutaram em favor da retomada da vida democrática no país; de outro, como parte do mesmo processo, lutaram em favor da ampliação dos direitos sociais e, no limite, em prol da instituição de um Estado de Bem-Estar social no país.

Para tal, esses diferentes atores atuaram e se organizaram em distintas frentes de luta, desde o movimento popular em saúde, passando por uma frente parlamentar até, a partir do aparelho de estado, como formuladores e implementadores de políticas ou reformas que, de algum modo, expandiram o acesso aos serviços de saúde, fortalecendo o papel dos municípios neste processo.

Não estou dizendo que todos que militaram na causa da saúde tinham exatamente a mesma concepção e objetivos, mas é razoável dizer que, em termos gerais, havia uma compreensão da saúde como algo que transcendia à dimensão estritamente biológica do adoecimento. Saúde tinha a ver com condições de vida, com emprego, com renda, com condições ambientais e socioeconômicas consideradas adequadas. Tinha também a ver, como eu disse, com uma concepção de estado que fosse promotora do desenvolvimento econômico e social e que se relacionasse com o cidadão sob uma perspectiva da solidariedade e do direito de cidadania.

Tudo isso sobre o qual estamos aqui falando só é compatível com uma concepção de APS que não seja restrita a um segmento da população e que não se atenha a um determinado conjunto de problemas de saúde. Portanto, a APS dita seletiva, aquela patrocinada pela Rockefeller, vai ser, grosso modo, completamente rejeitada pela militância da Reforma Sanitária.

É neste contexto internacional de disputas sobre o significado e o alcance da APS que se passará então a mobilizar, aqui no Brasil, a expressão “atenção básica”, que também é uma expressão que traz as suas complicações, não é? O “básico” sugere o elementar. Seja como for, será a partir desta expressão, e de uma rejeição à APS, então entendida necessariamente como sinônimo de política focal, que o movimento sanitário tentará construir uma concepção e políticas de atenção primária que, na verdade, se propunham ser de uma APS abrangente. Espero que não tenha ficado confuso.

Pelo contrário. Mas, e hoje?

Em termos formais, se olharmos o documento que institui a Política Nacional de Atenção Básica, a PNAB, se considera que a disputa entre essas terminologias estaria superada. E mais que isso: que a PNAB seria uma política de atenção primária abrangente. Isso em termos formais. Na prática, como era de se esperar, os problemas e os obstáculos de todo tipo para que de fato tenhamos uma APS abrangente estão aí colocados. Em uma perspectiva mais crítica, por exemplo, podemos dizer que em muitas situações a APS opera sob imensa demanda como um ambulatório, sem muito espaço para praticar alguns dos atributos essenciais da APS dita abrangente.

Pode dar exemplos do que seria uma APS abrangente?

As ações de promoção e educação permanente em saúde, para citar apenas dois exemplos, ficam secundarizadas diante de um mundo de urgências que precisam ser respondidas. Além disso, em alguns municípios, sobretudo nas capitais, a política acabou se centrando nas áreas mais vulneráveis, assim fortalecendo uma leitura social de que esta política e até mesmo o SUS são ações voltadas para os pobres, e não uma política “universal”. Mas, em que pesem todas as críticas, precisamos também reconhecer que a APS trouxe avanços consideráveis. Representa hoje, sem dúvida, a principal porta de entrada do cidadão brasileiro no sistema de saúde. E neste nível assistencial, o cidadão tem encontrado em boa parte das vezes resolutividade para os seus problemas.

Quando encaminhado para outro nível assistencial, como um hospital especializado, por exemplo, este percurso é feito de forma mais adequada do que era antes. Enfim, podemos assim considerar que a nossa política nacional para a APS aponta para uma APS abrangente, mas para ser de fato assim, plenamente, precisaremos resolver muitos problemas, desde melhorar infraestruturas, coberturas, até ter um plano de cargos e salários que fixe profissionais na APS. Há muitos gargalos. Seria bom acreditar que estamos enfrentando os problemas, e não as miragens.

O Observatório História e Saúde, que completa duas décadas este ano, é parte de uma rede nacional de observatórios de recursos humanos em saúde, área de conhecimento, políticas e práticas com vistas a apoiar estudiosos, trabalhadores e tomadores de decisão da saúde. Como se deu a construção dessa rede e a inserção de uma estação de trabalho especializada em História?

A rede ObservaRH, como é chamada, nasce no final dos anos 1990 como uma iniciativa da Organização Pan-americana da Saúde para a região das Américas. A ideia era articular diferentes núcleos de especialistas para produzir dados e, em termos gerais, respostas para problemas colocados no âmbito dos recursos humanos em saúde. No Brasil, essa iniciativa foi especialmente promissora na criação de núcleos em universidades, mas também, por vezes, no interior de secretarias de saúde.

A partir de 2003, no início do governo Lula, essa política se intensifica em nosso país, contando com apoio direto do governo federal. É neste momento que é criada a Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, a SGTES, no interior do Ministério da Saúde, o que permitiu o financiamento e apoio a diversas estações de trabalho pelo país. Portanto, não é coincidência que o Observatório História e Saúde tenha sido criado no ano seguinte. Somos parte desse processo de expansão e fortalecimento da rede.

Os colegas historiadores e as colegas historiadoras devem imaginar o quão complexo foi e é nossa inscrição numa rede com forte vocação para o desenvolvimento de ações e pesquisas aplicadas. Mas, ao longo do tempo, fomos nos preparando e construindo uma entrada de pelo menos dois tipos: de um lado, como lugar que reúne especialistas capazes de pensar e tratar a memória dos trabalhadores e dos processos institucionais da saúde. Compreendendo, assim, que essa memória é ingrediente fundamental para produzirmos identidade, pertencimento e inscrição política dos atores no sistema de saúde.

Uma segunda entrada diz respeito à forma como a análise histórica, ao lidar com tradições, crenças e práticas instituídas, pode se apresentar como uma ferramenta importante para compreendermos os desafios colocados para diferentes problemas no campo da saúde. Os problemas que compõem a agenda dos gestores não são, a rigor, estritamente técnicos, são, no mínimo, técnico-políticos.

Isso sem falar das dimensões culturais e ideológicas que também atravessam as práticas em saúde. Nesse sentido, a perspectiva histórica pode oferecer uma visão mais contextualizada das ações, práticas e políticas do setor, bem como permite uma compreensão mais adequada acerca das soluções que estão em pauta para o enfrentamento de desafios institucionais do SUS, muitos dos quais históricos.

Como citar esta entrevista

D’AVILA, Cristiane. Quando a pesquisa histórica encontra a saúde pública (Artigo). In: Café História. Publicado em 21 out. de 2024. Disponível em: https://www.cafehistoria.com.br/quando-a-pesquisa-historica-encontra-a-saude/-publica. ISSN: 2674-5917.